個人帳戶設(shè)置\"最低限額購藥規(guī)定\"的說明

    最近，有參保人對我市綜合醫(yī)保參保人其個人帳戶在定點藥店購買藥品時設(shè)有最低額度限制的規(guī)定不理解?，F(xiàn)將有關(guān)情況說明如下：

     一、綜合醫(yī)保參保人憑處方在定點零售藥店購藥，個人賬戶無最低積累額的要求

     綜合醫(yī)保參保人持有醫(yī)生處方到定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)的處方藥和非處方藥，只要個人賬戶的余額足夠支付當次藥費即可，個人賬戶無最低積累額的要求。

     二、綜合醫(yī)保參保人未持處方在定點零售藥店購買非處方藥，個人賬戶有必要設(shè)定最低積累額

     藥品是特殊商品，世界各國對于個人自主購藥都是有嚴格規(guī)定的，在沒有處方的情況下，個人只能購買非處方藥。沒有處方的自我藥療行為存在一定的風險，我市醫(yī)保政策鼓勵“先就醫(yī)，再購藥”，規(guī)范“未就醫(yī)，就購藥”，即綜合醫(yī)保參保人未持有醫(yī)生處方，只能在定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)的非處方藥，且對個人賬戶有最低積累額的要求，這是因為：

    （一）個人賬戶應按規(guī)定使用

     我國的基本醫(yī)療保險制度形式之一是“統(tǒng)賬結(jié)合”，即設(shè)立大病統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金來為參保人提供基本醫(yī)療保障。個人賬戶主要用于支付小額醫(yī)療費用（門診普通醫(yī)療費用），大病統(tǒng)籌基金主要用于支付大額醫(yī)療費用（住院醫(yī)療費用）。

     個人賬戶雖然在名義上歸屬“個人”，但并不是個人可以隨意支配的儲蓄賬戶，它是醫(yī)療保險基金的一種形式，因此參保人使用時也應符合醫(yī)療保險制度的規(guī)定。做到不患病的時候個人賬戶逐步積累，患病的時候個人賬戶有錢支付醫(yī)療費用。據(jù)了解，全國一些地方管理松散，個人賬戶被隨意用于非醫(yī)療用途，在這種情況下，個人賬戶基本上就失去了為參保人提供門診保障的功能，失去了存在的意義。

     設(shè)定個人賬戶最低積累額，是借鑒了新加坡的經(jīng)驗，即個人帳戶在留有一定的資金的前提下，才能用于購買非處方藥，保證人們患病時個人賬戶有錢可以支付醫(yī)療費用。2003年，將個人賬戶購買非處方藥品最低積累額定為2個月市上年度在崗職工平均工資，后根據(jù)參保人個人帳戶總體積累較多及實際情況，于2008年調(diào)整為1個月市上年度在崗職工平均工資，目前的最低累積額為4595元。

    （二）我市個人賬戶與統(tǒng)籌基金之間有通道，有必要對個人賬戶自主購藥適當約束

     1996年起，我市在個人賬戶和大病統(tǒng)籌基金之間建立通道。參保人個人賬戶用完，個人先自付一定金額，之后可以享受大病統(tǒng)籌基金高比例報銷的待遇。目前統(tǒng)籌基金對門診超支費用的報銷比例為70%，70歲以上參保人報銷80%。該政策大大提高了門診保障水平，但對個人賬戶的監(jiān)管提出更高要求。統(tǒng)籌基金是用于全體參保人醫(yī)療費用共濟的，因此個人賬戶是否被合理地使用，關(guān)系著統(tǒng)籌基金是否合理地支出，關(guān)系著全體參保人的利益，因此有必要加強監(jiān)管。

    （三）參保人未持有處方在定點零售藥店購買非處方藥，費用自控能力弱，費用外控難度大，對醫(yī)療保險基金安全帶來風險，需加以規(guī)范

     我局在日常管理中發(fā)現(xiàn)：由于缺乏醫(yī)療專業(yè)知識，參保人不持處方購藥，有較強的隨意性，可能無法按照“基本醫(yī)療”的原則合理購藥；難以保證每個參保人所購藥品是用于治療本人疾病，可能是用于其他人（甚至是未參加深圳醫(yī)保的人）的疾病治療；不法分子可能利用藥店購藥的便利性來套取個人賬戶現(xiàn)金、換購醫(yī)保目錄外的藥品和物品，以達到牟利的目的。這些都可能會增加個人賬戶支出，也可能會關(guān)聯(lián)性地增加統(tǒng)籌基金支出。

    三、進一步研究自主購藥管理問題，做好有效管理與方便使用的結(jié)合

    為了在有效保障個人賬戶安全的同時更好地保障參保人在定點零售藥店方便購藥、安全購藥，我局將進一步研究自主購藥的管理問題。擬與有關(guān)部門研究鼓勵處方外流的措施，進一步推進醫(yī)藥分開；研究個人賬戶達到最低積累額后購藥范圍適度擴大的可行性、適度降低個人賬戶最低積累額標準的可行性等。