大病保險(xiǎn)受阻 醫(yī)改辦明令限期推進(jìn)

    2014年，各地要全面推開(kāi)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，提出詳盡的時(shí)間表；尚未開(kāi)展試點(diǎn)的省份，2014年6月底前必須啟動(dòng)試點(diǎn)；同時(shí)，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)進(jìn)展情況，將由國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)考評(píng)，納入地方政績(jī)考核。

　　近日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布《關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》（下稱(chēng)《通知》）如此明確。

　　“大病保險(xiǎn)”始于2012年8月，主要針對(duì)城鎮(zhèn)未就業(yè)居民和新農(nóng)合的參保者，并不包括“城鎮(zhèn)職工”。當(dāng)時(shí)，六部委聯(lián)署出臺(tái)文件，要求從新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬星谐鲆徊糠郑缮虡I(yè)保險(xiǎn)公司承辦，確保生大病者可享受“二次報(bào)銷(xiāo)”，以防“因病致貧”。

　　但是，沒(méi)想到，兩年來(lái)該項(xiàng)試點(diǎn)進(jìn)展緩慢。此次《通知》要求，2014年各地應(yīng)全面推開(kāi)大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，并提出詳盡的時(shí)間表；尚未制定大病保險(xiǎn)實(shí)施方案的省份，應(yīng)在2014年5月底前出臺(tái)有關(guān)文件；尚未開(kāi)展試點(diǎn)的省份，要在2014年6月底前啟動(dòng)試點(diǎn)。

　　大病保險(xiǎn)最初的政策設(shè)計(jì)是，生大病者，首先享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)；凡住院費(fèi)超過(guò)人均年收入的部分，可按不低于50%的比例，實(shí)行“二次報(bào)銷(xiāo)”。參保人員不需額外交費(fèi)，由官方通過(guò)招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，并制訂考核評(píng)價(jià)的辦法。

　　但是，近年來(lái)，由于新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例逐步提高，加之一些基層醫(yī)院“過(guò)度治療”，醫(yī)保基金結(jié)余量相當(dāng)有限，有些地方甚至已入不敷出。這導(dǎo)致大病保險(xiǎn)保費(fèi)籌集變成了難題。同時(shí)，各地政府與商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的合作也出了問(wèn)題。

　　截至2013年11月，全國(guó)大多數(shù)地方，該項(xiàng)試點(diǎn)尚處于招標(biāo)購(gòu)買(mǎi)階段。也就是說(shuō)，國(guó)務(wù)院大病保險(xiǎn)政策出臺(tái)一年多后，試點(diǎn)地區(qū)還沒(méi)能全部確定承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。既然如此，對(duì)農(nóng)民或城鎮(zhèn)未就業(yè)居民實(shí)行“二次報(bào)銷(xiāo)”，更是無(wú)從談起。

　　2013年11月，《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者曾調(diào)研發(fā)現(xiàn)，目前大病保險(xiǎn)試點(diǎn)都是在基本醫(yī)保全部結(jié)算后才進(jìn)入保險(xiǎn)公司“二次報(bào)銷(xiāo)”，這相當(dāng)于一種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。但由于保險(xiǎn)公司無(wú)法與公立醫(yī)院談判，難以約束診療行為，第三方醫(yī)保管理優(yōu)勢(shì)無(wú)法體現(xiàn)。

　　同時(shí)，大病保險(xiǎn)還面臨機(jī)構(gòu)整合和統(tǒng)籌層次不一等難題，導(dǎo)致進(jìn)展緩慢。舉例而言，新農(nóng)合現(xiàn)由衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則由人社部門(mén)負(fù)責(zé)。這意味著，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司要競(jìng)標(biāo)，必須與兩個(gè)部門(mén)打交道，成本大增。

　　針對(duì)上述問(wèn)題，此次《通知》明確，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦將負(fù)責(zé)考核評(píng)估各地開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作情況；而各地醫(yī)改辦應(yīng)會(huì)同有關(guān)部門(mén)，加大力度研究“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用界定、提升統(tǒng)籌層次、完善籌資機(jī)制等重大問(wèn)題”，“及時(shí)完善相關(guān)政策，健全大病保險(xiǎn)制度”。

　　《通知》還要求，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用以及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，建立大病保險(xiǎn)信息通報(bào)制度，大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、年度收支情況等要向社會(huì)公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督。