作者:中深力 發(fā)布時(shí)間:2016-05-19 查看次數(shù)(3048) |
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第一條 為建立健全深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系,保障參保人的基本醫(yī)療需求,根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》及有關(guān)規(guī)定,結(jié)合本市實(shí)際,制定本辦法。
第二條 本市實(shí)行多層次、多形式的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
政府建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)繳費(fèi)及對(duì)應(yīng)待遇分設(shè)一檔、二檔、三檔三種形式。
第三條 本市所有用人單位、職工及其他人員應(yīng)當(dāng)按照本辦法的規(guī)定參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。
第四條 本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)遵循廣覆蓋、保基本、可持續(xù)、公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、保障水平與社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。
第五條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門主管本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作,市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))具體承辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
市政府有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi),負(fù)責(zé)有關(guān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
第六條 市政府可根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況,對(duì)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的分配比例、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)等做相應(yīng)調(diào)整。
第二章 參保及繳費(fèi)
第七條 用人單位和職工應(yīng)當(dāng)共同繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位應(yīng)當(dāng)為其本市戶籍職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔,為其非本市戶籍職工在基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔、三檔中選擇一種形式參加。
第八條 非在職人員按下列規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn):
?。ㄒ唬┍臼袘艏礉M18周歲的非從業(yè)居民、本市中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)在冊(cè)且其父母一方正在參加本市社會(huì)保險(xiǎn)并滿1年以上的非本市戶籍少年兒童、在本市各類全日制普通高等學(xué)校(含民辦學(xué)校)或科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制學(xué)生參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔;
(二)達(dá)到法定退休年齡前具有本市戶籍且年滿18周歲的非從業(yè)居民,可參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔或二檔;
?。ㄈ┻_(dá)到法定退休年齡后隨遷入戶本市且沒有按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金的人員,可申請(qǐng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔;
?。ㄋ模┫硎茏畹蜕畋U洗龅谋臼袘艏菑臉I(yè)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔;
?。ㄎ澹┍臼袘艏恢了募?jí)殘疾居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔;
?。╊I(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔;
?。ㄆ撸┰诒臼邪丛骂I(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金的人員按本辦法第十四、十五條的規(guī)定,參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔或二檔;
?。ò耍┻_(dá)到法定退休年齡并在本市繼續(xù)繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的人員,可選擇參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔或二檔。
第九條 職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的,以本人月工資總額8%的標(biāo)準(zhǔn)按月繳費(fèi),其中用人單位繳交6%,個(gè)人繳交2%。本人月工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資300%的,按本市上年度在崗職工月平均工資的300%繳費(fèi);月工資總額低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的,按本市上年度在崗職工月平均工資的60%繳費(fèi)。
職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的,以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費(fèi),其中用人單位繳交0.5%,個(gè)人繳交0.2%。
職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔的,以本市上年度在崗職工月平均工資的0.5%按月繳費(fèi),其中用人單位繳交0.4%,個(gè)人繳交0.1%。
職工個(gè)人繳交部分由用人單位代扣代繳。
第十條 本辦法第八條第(一)項(xiàng)規(guī)定的人員,由其本人或家庭以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費(fèi)。其中學(xué)生、幼兒由所在學(xué)校、科研院所或托幼機(jī)構(gòu)于每年9月向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù),一次性繳納當(dāng)年9月至次年8月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。未滿18周歲的本市戶籍非從業(yè)居民,向戶籍所在地的街道辦事處申請(qǐng)辦理參保手續(xù)。
第十一條 本辦法第八條第(二)項(xiàng)規(guī)定的人員,由其本人按下列規(guī)定按月繳費(fèi):
?。ㄒ唬﹨⒓踊踞t(yī)療保險(xiǎn)一檔的,在本市上年度在崗職工月平均工資的40%至300%之間選擇繳費(fèi)基數(shù),其中男性未滿60周歲、女性未滿50周歲的,按繳費(fèi)基數(shù)的8%繳費(fèi);男性滿60周歲、女性滿50周歲的,按繳費(fèi)基數(shù)的11.5%繳費(fèi);
(二)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的,以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%繳費(fèi)。
本辦法第八條第(三)項(xiàng)規(guī)定的人員,申請(qǐng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的,由其本人以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%按月繳費(fèi)。
本辦法第八條第(二)、(三)項(xiàng)規(guī)定的人員由本人向戶籍所在地的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理個(gè)人參保手續(xù)。
第十二條 本辦法第八條第(四)、(五)項(xiàng)規(guī)定的人員,分別由民政部門、殘聯(lián)部門統(tǒng)一辦理參保手續(xù)并為其繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),具體辦法由市政府另行制定。
第十三條 本辦法第八條第(六)項(xiàng)規(guī)定的人員,由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%為其按月繳費(fèi),費(fèi)用從失業(yè)保險(xiǎn)基金列支。
第十四條 本辦法第八條第(七)項(xiàng)規(guī)定的人員,其基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限和本市實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到以下規(guī)定的,可停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇:
?。ㄒ唬?014年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員,累計(jì)繳費(fèi)年限滿15年,其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年;
(二)2015年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員,累計(jì)繳費(fèi)年限滿16年,其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿11年;
?。ㄈ?016年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員,累計(jì)繳費(fèi)年限滿17年,其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿12年;
?。ㄋ模?017年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員,累計(jì)繳費(fèi)年限滿18年,其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿13年;
(五)2018年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員,累計(jì)繳費(fèi)年限滿19年,其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿14年;
?。?019年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員,累計(jì)繳費(fèi)年限滿20年,其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿15年;
(七)2020年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員,累計(jì)繳費(fèi)年限滿21年,其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿15年;
?。ò耍?021年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員,累計(jì)繳費(fèi)年限滿22年,其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿15年;
?。ň牛?022年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員,累計(jì)繳費(fèi)年限滿23年,其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿15年;
?。ㄊ?023年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員,累計(jì)繳費(fèi)年限滿24年,其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿15年;
?。ㄊ唬?024年及以后辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員,累計(jì)繳費(fèi)年限滿25年,其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿15年。
本辦法第八條第(七)項(xiàng)規(guī)定的人員,不滿前款規(guī)定繳費(fèi)年限的,可由其本人繼續(xù)繳費(fèi)至規(guī)定年限后,停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。選擇參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的,按其基本養(yǎng)老金或退休金的11.5%按月繳費(fèi);選擇參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的,按本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費(fèi)。
本辦法第八條第(一)項(xiàng)規(guī)定人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)年限不納入本條的實(shí)際繳費(fèi)和累計(jì)繳費(fèi)年限的計(jì)算;按國(guó)家規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法辦理轉(zhuǎn)移的市外醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限納入本條的累計(jì)繳費(fèi)年限計(jì)算。
第十五條 本辦法第十四條規(guī)定停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員,參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔滿15年的享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇,不滿15年的享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔待遇。
前款人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔不滿15年的,可申請(qǐng)由其本人繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔至15年后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇。經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后,其醫(yī)療保險(xiǎn)形式不再變更。繼續(xù)繳費(fèi)人員中斷繳費(fèi)期間,不享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十六條 本辦法第八條第(八)項(xiàng)規(guī)定的人員,按在職人員有關(guān)規(guī)定繳費(fèi)并享受待遇。其中參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的繳費(fèi)基數(shù)按其養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)確定;繳費(fèi)基數(shù)低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的,以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)。
第十七條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員同時(shí)參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的人員按其繳費(fèi)基數(shù)的0.2%按月繳費(fèi);參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的人員按其繳費(fèi)基數(shù)的0.1%按月繳費(fèi);參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔的人員按其繳費(fèi)基數(shù)的0.05%按月繳費(fèi)。
在職人員的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按月繳納,其他人員按其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式執(zhí)行。
第十八條 按照國(guó)家規(guī)定在其他地區(qū)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的,不得同時(shí)參加本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),不得重復(fù)享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十九條 用人單位和個(gè)人繳費(fèi)人員應(yīng)當(dāng)依照社會(huì)保險(xiǎn)登記等有關(guān)規(guī)定辦理登記、年審、變更、注銷等手續(xù)。
市市場(chǎng)監(jiān)督管理、民政部門和市機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通報(bào)用人單位成立、變更、終止情況;市公安部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通報(bào)參保人的戶口登記、遷移、注銷等情況。
第二十條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位或參保人的開戶銀行按月托收后,轉(zhuǎn)入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在銀行開設(shè)的社會(huì)保險(xiǎn)基金賬戶。
第二十一條 參保單位依本辦法為職工選擇參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)形式,在醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)不得變更。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)不同形式的參保年限合并計(jì)算。
原綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年限視同為基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的參保年限;原住院醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年限視同為基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的參保年限;原農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年限視同為基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔的參保年限。
第三章 基金管理
第二十二條 參保單位和參保人繳交的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶組成,統(tǒng)籌基金由大病統(tǒng)籌基金、社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金組成。
參保單位和參保人繳交的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金。地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金不設(shè)個(gè)人賬戶。
第二十三條 參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的(以下簡(jiǎn)稱基本醫(yī)療費(fèi)用)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定支付;屬于地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的(以下簡(jiǎn)稱地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用)由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定支付。
第二十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理,納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶,分賬核算,??顚S茫坏孟嗷D占和調(diào)劑。
第二十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理實(shí)行以支定收、收支平衡、略有結(jié)余的原則。
醫(yī)療保險(xiǎn)基金因疾病暴發(fā)流行、嚴(yán)重自然災(zāi)害等特殊情況不敷使用或因其他原因出現(xiàn)支付不足時(shí),由財(cái)政給予補(bǔ)貼。財(cái)政對(duì)本市符合條件的少年兒童、學(xué)生和本市戶籍非從業(yè)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)給予適當(dāng)補(bǔ)貼。
第二十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金來源為:
(一)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及其利息;
?。ǘ┽t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金;
?。ㄈ┽t(yī)療保險(xiǎn)基金合法運(yùn)營(yíng)收益;
?。ㄋ模┱a(bǔ)貼;
(五)其他收入。
第二十七條 用人單位和個(gè)人繳交的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)依法在稅前列支。
第二十八條 參保人個(gè)人賬戶上的結(jié)余按國(guó)家有關(guān)規(guī)定計(jì)算利息并計(jì)入個(gè)人賬戶。
第二十九條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人建立個(gè)人賬戶,主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用,具體比例如下:
?。ㄒ唬﹨⒈H税?%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,按繳費(fèi)基數(shù)的5%按月計(jì)入個(gè)人賬戶;其中年滿45周歲的,按繳費(fèi)基數(shù)的5.6%按月計(jì)入個(gè)人賬戶;
(二)參保人按11.5%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,按繳費(fèi)基數(shù)的8.05%計(jì)入個(gè)人賬戶;其中一次性繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,其應(yīng)劃入個(gè)人賬戶的金額按月計(jì)入個(gè)人賬戶;
?。ㄈ﹨⒈H送V估U費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇的,以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為劃入基數(shù),按劃入基數(shù)的8.05%按月計(jì)入個(gè)人賬戶,費(fèi)用由大病統(tǒng)籌基金支付。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔繳費(fèi)的其余部分進(jìn)入大病統(tǒng)籌基金,用于支付本辦法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
第三十條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)征收的基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔和三檔的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),應(yīng)當(dāng)按本市上年度在崗職工月平均工資的0.2%計(jì)入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金,1元計(jì)入調(diào)劑金,其余部分計(jì)入大病統(tǒng)籌基金。參保人停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔待遇的,劃入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金的費(fèi)用,由大病統(tǒng)籌基金支付。
社區(qū)門診統(tǒng)籌基金用于支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔和三檔參保人在選定社康中心發(fā)生的門診基本醫(yī)療費(fèi)用;調(diào)劑金用于選定社康中心結(jié)算醫(yī)院之間的基本醫(yī)療費(fèi)用調(diào)劑;大病統(tǒng)籌基金用于本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用等支出。
第三十一條 除本辦法規(guī)定可在本市繼續(xù)參保的人員外,參保人達(dá)到法定退休年齡時(shí)養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金領(lǐng)取地不在本市的,應(yīng)將其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移至養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系或退休關(guān)系所在地,終結(jié)本市的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。
參保人跨省、自治區(qū)、直轄市流動(dòng)就業(yè)的,其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)依照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
參保人在廣東省內(nèi)跨地區(qū)流動(dòng)就業(yè)的,其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)依照廣東省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
參保人個(gè)人賬戶無法轉(zhuǎn)移的,提供轉(zhuǎn)入地社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)證明,可申請(qǐng)一次性領(lǐng)取個(gè)人賬戶余額。
參保人出境定居或喪失國(guó)籍的,可申請(qǐng)一次性領(lǐng)取個(gè)人賬戶余額,并終結(jié)在本市的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。
參保人死亡的,個(gè)人賬戶余額由其繼承人申請(qǐng)一次性領(lǐng)取,并終結(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系;一次性繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中尚未劃入個(gè)人賬戶的部分轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金。
第四章 就醫(yī)與轉(zhuǎn)診
第三十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人按以下規(guī)定就醫(yī)的,享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇:
?。ㄒ唬┗踞t(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);
?。ǘ┗踞t(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人門診在選定社康中心就醫(yī),經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意,可以在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點(diǎn)社康中心門診就醫(yī);住院及門診大病在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);
?。ㄈ┗踞t(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人門診在選定社康中心就醫(yī),經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意,可以在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點(diǎn)社康中心門診就醫(yī);門診大病在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);住院在選定社康中心的結(jié)算醫(yī)院就醫(yī);
?。ㄋ模┓媳巨k法規(guī)定的其他就醫(yī)情形。
第三十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人,應(yīng)當(dāng)選定本市一家社康中心作為門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。有用人單位的,由其用人單位選定;無用人單位的,由其本人選定。
14周歲以下的基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人,可選擇一家社康中心或一家市內(nèi)二級(jí)以下醫(yī)院作為門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
參保人可變更所選定的社康中心或其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),自變更生效次月起在變更后的社康中心或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)。
第三十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人門診就醫(yī)轉(zhuǎn)診、基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人門診和住院就醫(yī)轉(zhuǎn)診的,應(yīng)經(jīng)原結(jié)算醫(yī)院同意。轉(zhuǎn)診應(yīng)逐級(jí)轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)診到市內(nèi)同級(jí)有??铺亻L(zhǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)向接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。
第三十五條 參保人在本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí),有下列情形之一的,可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī):
?。ㄒ唬┧疾》N屬于市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門公布的轉(zhuǎn)診疾病種類;
(二)經(jīng)本市市屬三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)??漆t(yī)院檢查會(huì)診仍未能確診的疑難病癥;
?。ㄈ儆诒臼惺袑偃?jí)醫(yī)院或市級(jí)??漆t(yī)院目前無設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人。
接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級(jí)或以上的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第三十六條 符合本辦法第三十五條規(guī)定情形的參保人轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的,按照以下程序辦理:
(一)填寫市外轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表;
?。ǘ┦赵\醫(yī)院主診醫(yī)生或科主任出具意見;
?。ㄈ┽t(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)構(gòu)審核并加蓋醫(yī)院公章。
轉(zhuǎn)出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)將轉(zhuǎn)診信息報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。
參保人轉(zhuǎn)往本市定點(diǎn)的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,可憑轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表辦理記賬;轉(zhuǎn)往市外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其本人先行支付后,向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷。
第三十七條 參保人轉(zhuǎn)往市外就診后,需要再轉(zhuǎn)診的,應(yīng)當(dāng)由就診的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具再轉(zhuǎn)診證明。
第三十八條 本市戶籍參保人及達(dá)到法定退休年齡的參保人在市外長(zhǎng)期居住的,可在其長(zhǎng)期居住地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),并向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。
本市直通車企業(yè)參保人長(zhǎng)期派駐在市外工作的,可在工作所在地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),并向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。
本條規(guī)定的人員屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人的,在備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,由其本人先行支付后,向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷;屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人的,在備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,由其本人先行支付后,向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷。
辦理了備案手續(xù)的參保人在備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后需要轉(zhuǎn)診的,應(yīng)當(dāng)由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明,發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按本條第三款規(guī)定申請(qǐng)審核報(bào)銷。
第三十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下方式支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇:
?。ㄒ唬﹨⒈H酸t(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分,由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店按協(xié)議約定結(jié)算;
?。ǘ﹨⒈H酸t(yī)療費(fèi)用屬于個(gè)人賬戶支付范圍的,由本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店從參保人的個(gè)人賬戶中劃扣;個(gè)人賬戶不足支付的,應(yīng)當(dāng)由參保人現(xiàn)金支付;
?。ㄈ﹨⒈H酸t(yī)療費(fèi)用使用家庭成員個(gè)人賬戶支付的,由本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從其提供的家庭成員個(gè)人賬戶中劃扣;
?。ㄋ模┰诜潜臼卸c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,由參保人先行支付后向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷,市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按本辦法的規(guī)定予以審核,符合條件的予以支付。
第四十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用有下列情形的,由本人先行支付后憑有關(guān)單據(jù)和資料到結(jié)算醫(yī)院或指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷:
?。ㄒ唬┙?jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用;
?。ǘ┮蚬ね獬龌虺霾钤诜墙Y(jié)算醫(yī)院急診搶救發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用;
(三)因就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障、社會(huì)保障卡損壞或補(bǔ)辦期間不能記賬的。
第四十一條 參保人發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用或基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用,有下列情形的,由本人先行支付后憑有關(guān)單據(jù)和資料到就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷:
?。ㄒ唬┙?jīng)醫(yī)院同意,住院時(shí)憑醫(yī)生處方在院外購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的藥品;
(二)經(jīng)醫(yī)院同意,住院時(shí)在院外進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目;
(三)因就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障或因社會(huì)保障卡損壞或補(bǔ)辦期間不能記賬的。
第四十二條 參保人除本辦法第四十條、四十一條規(guī)定情形外由本人先行支付的醫(yī)療費(fèi)用,符合本辦法規(guī)定的,可憑有關(guān)單據(jù)和資料向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷。
第四十三條 參保人先行支付醫(yī)療費(fèi)用的,應(yīng)在費(fèi)用發(fā)生或出院之日起十二個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)報(bào)銷,逾期不予報(bào)銷。
第四十四條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)應(yīng)出示本人的社會(huì)保障卡。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接受參保人就醫(yī)時(shí),應(yīng)查驗(yàn)參保人社會(huì)保障卡并可要求參保人提供身份證明。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定參保人所持社會(huì)保障卡為其本人的,應(yīng)對(duì)其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以記賬;無法確定參保人所持社會(huì)保障卡為其本人的,可拒絕為其提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。
參保人就醫(yī)時(shí)不按規(guī)定出示社會(huì)保障卡或不表明參保人身份,要求享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和服務(wù)的,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予受理。
第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第四十五條 參保人自辦理參保手續(xù)、繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)次月1日起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。每月20日前申報(bào)參保的,按當(dāng)月參保處理;每月20日后申報(bào)參保的按次月參保處理。
參保單位、參保人中斷繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,自中斷繳交的次月1日起,停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,但其個(gè)人賬戶余額可繼續(xù)使用。
為本市戶籍的嬰幼兒辦理參保手續(xù)的,從申請(qǐng)當(dāng)月開始繳費(fèi),并從繳費(fèi)的次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;在入戶之日起30天以內(nèi)憑嬰幼兒出生證明和母親身份證復(fù)印件辦理參保手續(xù)的,可從其出生之月起繳費(fèi),并自出生之日起按本辦法有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
本辦法第十條規(guī)定由所在學(xué)校、科研院所或托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)的學(xué)生、幼兒,自當(dāng)年9月至次年8月享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第四十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的目錄按照國(guó)家及廣東省公布的目錄執(zhí)行。
地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目范圍、大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目范圍按市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同市衛(wèi)生部門制定公布的目錄執(zhí)行。
特殊醫(yī)用材料、人工器官、單價(jià)在1000元以上的一次性醫(yī)用材料的范圍及其列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金記賬范圍的最高支付限額,按市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門公布的范圍和最高支付限額執(zhí)行。
第四十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人個(gè)人賬戶用于支付參保人門診基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用、在定點(diǎn)零售藥店憑本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開具的處方購買醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)藥品的費(fèi)用,個(gè)人賬戶不足支付部分由個(gè)人自付。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人連續(xù)參保滿一年,在同一醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)個(gè)人自付的門診基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用超過本市上年度在崗職工平均工資5%的,超過部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付70%,參保人年滿70周歲以上的支付80%。
享受前款規(guī)定待遇的參保人不享受第四十九條規(guī)定的待遇。
享受本辦法第五十條、第五十一條、第五十二條、第五十三條規(guī)定待遇的,不享受本條第二款規(guī)定的待遇。
第四十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人個(gè)人賬戶積累額超過本市上年度在崗職工平均工資5%的,超過部分可用于支付以下費(fèi)用:
?。ㄒ唬┍救嗽诙c(diǎn)零售藥店購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品費(fèi)用;
?。ǘ┍救思捌湟褏⒓颖臼谢踞t(yī)療保險(xiǎn)的配偶和直系親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)自付的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用;
?。ㄈ┍救思捌湟褏⒓颖臼谢踞t(yī)療保險(xiǎn)的配偶和直系親屬的健康體檢、預(yù)防接種費(fèi)用;
?。ㄋ模﹪?guó)家、廣東省及本市規(guī)定的其他醫(yī)療費(fèi)用。
第四十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在本市定點(diǎn)社康中心發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用,70%由其個(gè)人賬戶支付,30%由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付,但以下項(xiàng)目費(fèi)用除外:
?。ㄒ唬┛谇豢浦委熧M(fèi)用;
?。ǘ┛祻?fù)理療費(fèi)用;
?。ㄈ┐笮歪t(yī)療設(shè)備檢查治療費(fèi)用;
?。ㄋ模┦姓?guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。
第五十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診做大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用,80%由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。
第五十一條 參保人有下列情形之一的,享受門診大病待遇:
?。ㄒ唬┞阅I功能衰竭門診透析;
?。ǘ┝腥脶t(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥;
?。ㄈ盒阅[瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;
(四)血友病??崎T診治療;
?。ㄎ澹┰偕系K性貧血??崎T診治療;
?。┑刂泻X氀獙?崎T診治療;
?。ㄆ撸╋B內(nèi)良性腫瘤??崎T診治療;
(八)市政府批準(zhǔn)的其他情形。
第五十二條 參保人申請(qǐng)享受門診大病待遇的,應(yīng)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)認(rèn)定,經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后,憑大病診斷證明和大病門診病歷在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
參保人連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月的,自其申請(qǐng)之日起享受大病門診待遇;連續(xù)參保時(shí)間未滿36個(gè)月的,自市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)之日起享受大病門診待遇。享受大病門診待遇的參保人發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用,分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下比例支付:
?。ㄒ唬┻B續(xù)參保時(shí)間未滿12個(gè)月的,支付比例為60%;
(二)連續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月未滿36個(gè)月的,支付比例為75%;
?。ㄈ┻B續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月的,支付比例為90%。
第五十三條 參保人因病情需要發(fā)生的普通門診輸血費(fèi),基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金支付90%,基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔和三檔參保人由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金支付70%。
第五十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人在本市選定社康中心發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用按以下規(guī)定處理:
?。ㄒ唬儆诨踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的,分別由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付;
?。ǘ儆诨踞t(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)單項(xiàng)診療項(xiàng)目或醫(yī)用材料的,由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付90%,但最高支付金額不超過120元。
參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用,或因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診搶救門診醫(yī)療費(fèi)用,由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按前款規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的90%報(bào)銷;其他情形在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用社區(qū)門診統(tǒng)籌基金不予報(bào)銷。
社區(qū)門診統(tǒng)籌基金在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)支付給每位基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人的門診醫(yī)療費(fèi)用,總額最高不得超過1000元。
第五十五條 參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用,未超過起付線的由參保人支付;超過起付線的部分,分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。
起付線按照醫(yī)院級(jí)別設(shè)定,市內(nèi)一級(jí)以下醫(yī)院為100元,二級(jí)醫(yī)院為200元,三級(jí)醫(yī)院為300元;市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)已按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為400元,未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為1000元。參保人轉(zhuǎn)診到不同醫(yī)院住院治療的,分別計(jì)算起付線。
第五十六條 參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用起付線以上部分,按以下規(guī)定支付:
?。ㄒ唬﹨⒈H艘言诒臼邪丛骂I(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇及按11.5%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,支付比例為95%;
?。ǘ┗踞t(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人按8%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的及基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人未在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的,支付比例為90%;
?。ㄈ┗踞t(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人按規(guī)定在市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院、市外醫(yī)院住院就醫(yī)的,支付比例分別為85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,按就診醫(yī)院的住院支付標(biāo)準(zhǔn)的90%支付。
第五十七條 參保人住院使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的特殊醫(yī)用材料及單價(jià)在1000元以上的一次性醫(yī)用材料、安裝或置換人工器官,由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金按下列規(guī)定支付,但最高支付金額不超過市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門公布的普及型價(jià)格:
?。ㄒ唬儆趪?guó)產(chǎn)材料的,按實(shí)際價(jià)格的90%支付;
?。ǘ儆谶M(jìn)口材料的,按實(shí)際價(jià)格的60%支付。
第五十八條 參保人住院床位費(fèi)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金按實(shí)際住院床位費(fèi)支付,但不得超過下列規(guī)定標(biāo)準(zhǔn):
?。ㄒ唬┗踞t(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔參保人,最高支付金額為市價(jià)格管理部門確定的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房A級(jí)房間雙人房床位費(fèi)政府指導(dǎo)價(jià)格的第一檔;
?。ǘ┗踞t(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人,最高支付金額為市價(jià)格管理部門確定的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房B級(jí)房間三人房床位費(fèi)政府指導(dǎo)價(jià)格的第一檔。
第五十九條 在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇的參保人,在領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金的次月,由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金一次性支付500元體檢補(bǔ)貼并按下列標(biāo)準(zhǔn)按月支付體檢補(bǔ)助,劃入個(gè)人賬戶:
?。ㄒ唬┪礉M70周歲的,每月20元;
(二)滿70周歲的,每月40元。
第六十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金設(shè)定支付限額?;踞t(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定支付的基本醫(yī)療費(fèi)用超過其支付限額的部分,由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金在其支付限額內(nèi)支付。
參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用超出地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付限額的部分,由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%。
第六十一條 每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付限額,根據(jù)參保人連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行:
?。ㄒ唬┻B續(xù)參保時(shí)間不滿6個(gè)月的,為本市上年度在崗職工平均工資的1倍;
?。ǘ┻B續(xù)參保時(shí)間滿6個(gè)月不滿12個(gè)月的,為本市上年度在崗職工平均工資的2倍;
(三)連續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月不滿24個(gè)月的,為本市上年度在崗職工平均工資的3倍;
?。ㄋ模┻B續(xù)參保時(shí)間滿24個(gè)月不滿36個(gè)月的,為本市上年度在崗職工平均工資的4倍;
?。ㄎ澹┻B續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月不滿72個(gè)月的,為本市上年度在崗職工平均工資的5倍;
?。┻B續(xù)參保時(shí)間滿72個(gè)月以上的,為本市上年度在崗職工平均工資的6倍。
第六十二條 每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付限額,根據(jù)參保人連續(xù)參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行:
?。ㄒ唬┻B續(xù)參保時(shí)間不滿6個(gè)月的,為1萬元;
?。ǘ┻B續(xù)參保時(shí)間滿6個(gè)月不滿12個(gè)月的,為5萬元;
?。ㄈ┻B續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月不滿24個(gè)月的,為10萬元;
?。ㄋ模┻B續(xù)參保時(shí)間滿24個(gè)月不滿36個(gè)月的,為15萬元;
?。ㄎ澹┻B續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月不滿72個(gè)月的,為20萬元;
(六)連續(xù)參保時(shí)間滿72個(gè)月以上的,為100萬元。
第六十三條 參保人按第五十二條、六十一條、六十二條計(jì)算的連續(xù)參保時(shí)間是指參保人在本市實(shí)際繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的連續(xù)時(shí)間。參保人在醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)中斷參保不超過3個(gè)月的,重新繳費(fèi)后其中斷前后的連續(xù)參保時(shí)間合并計(jì)算;超過3個(gè)月的,重新計(jì)算。
參保人一次性繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,自其繳交月的次月1日起逐月計(jì)算其連續(xù)參保時(shí)間。
用人單位按本辦法規(guī)定參加并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金后,補(bǔ)繳前后的參保時(shí)間合并計(jì)算為連續(xù)參保時(shí)間。
第六十四條 參保人按本辦法規(guī)定轉(zhuǎn)診在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)參保人申請(qǐng),由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核,按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷,其中屬于個(gè)人賬戶支付的門診醫(yī)療費(fèi)用,從其個(gè)人賬戶扣減。
第六十五條 按本辦法規(guī)定辦理備案的一檔參保人在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以及二檔、三檔參保人在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)參保人申請(qǐng),由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核,按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷,其中屬于個(gè)人賬戶支付的門診醫(yī)療費(fèi)用,從其個(gè)人賬戶扣減。
第六十六條 參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案在本市市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市外非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用,分別按本辦法規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的90%、70%支付。
參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案,在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付,但屬于個(gè)人賬戶支付范圍的,在個(gè)人賬戶余額中扣減。
第六十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到結(jié)算醫(yī)院外的本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)的90%支付。
第六十八條 參保人住院期間變更醫(yī)療保險(xiǎn)形式的,其住院醫(yī)療費(fèi)用按入院時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)形式的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
參保人符合出院標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)當(dāng)出院而不出院的,自其應(yīng)當(dāng)出院之日起發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由其本人負(fù)擔(dān),醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第六十九條 參保人因下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付:
(一)除本辦法第四十七條、四十八條規(guī)定情形外自購藥品的;
(二)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金、生育保險(xiǎn)基金中支付的;
?。ㄈ?yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
?。ㄋ模?yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
(五)到國(guó)外、港、澳、臺(tái)就醫(yī)的;
?。﹪?guó)家、廣東省及本市規(guī)定的基金不予支付的情形。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān),第三人不支付或者無法確定第三人的,參保人可按國(guó)家有關(guān)規(guī)定向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)先行支付。
第七十條 參保人應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)療費(fèi)用的原始憑證申請(qǐng)報(bào)銷,市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)已報(bào)銷的憑證不予審核報(bào)銷。
第六章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店
第七十一條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、總量控制、鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng),以及與管理能力、信息系統(tǒng)容量相適應(yīng)的原則,通過綜合考評(píng)、談判、招標(biāo)的方式,從優(yōu)選擇醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)服務(wù)項(xiàng)目。
市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能滿足醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)需要的,由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)擇優(yōu)選擇營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的遴選條件和程序應(yīng)向公眾公開。
第七十二條 醫(yī)院、門診部、社康中心申請(qǐng)成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)具備以下條件:
(一)具有與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員;
(二)遵守國(guó)家、廣東省、本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和其他規(guī)定;
(三)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、廣東省、本市關(guān)于非營(yíng)利性醫(yī)療收費(fèi)和藥品零售價(jià)格的各項(xiàng)規(guī)定,收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行公示制度;
?。ㄋ模┏兄Z嚴(yán)格遵守本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策規(guī)定,建立與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度,具有健全的醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織,配備滿足社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需要的軟硬件設(shè)備。
企事業(yè)單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合前款所列條件,且所在單位的在職員工人數(shù)在1000人以上的,也可以申請(qǐng)成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),為本單位的參保人提供醫(yī)療服務(wù)。
第七十三條 零售藥店申請(qǐng)成為定點(diǎn)零售藥店的,應(yīng)當(dāng)具備以下條件:
?。ㄒ唬┚邆渌幤方?jīng)營(yíng)許可資格;
?。ǘ┳袷貒?guó)家、廣東省、本市有關(guān)醫(yī)藥服務(wù)管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)定;
(三)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、廣東省、本市規(guī)定的藥品價(jià)格政策;
?。ㄋ模┠芗皶r(shí)供應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥;
?。ㄎ澹┰诹闶鬯幍?duì)I業(yè)時(shí)間內(nèi),在崗服務(wù)的藥學(xué)技術(shù)人員符合藥監(jiān)部門的要求和規(guī)定;
?。┏兄Z嚴(yán)格執(zhí)行本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)政策規(guī)定,有規(guī)范的內(nèi)部管理制度,配備滿足社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需要的軟硬件設(shè)備。
第七十四條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)制定并公布計(jì)劃。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店申請(qǐng)定點(diǎn)資格的,應(yīng)在市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)公布計(jì)劃的規(guī)定時(shí)間內(nèi)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng);市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在60日內(nèi)對(duì)其進(jìn)行綜合評(píng)估,并公布評(píng)估結(jié)果,綜合評(píng)定排名靠前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店選定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。
在同等條件下,規(guī)模較大、技術(shù)力量較強(qiáng)、等級(jí)較高、誠(chéng)信較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可優(yōu)先選擇確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
在同等條件下,藥品零售連鎖企業(yè)直營(yíng)藥店、可24小時(shí)提供服務(wù)的藥店、不經(jīng)營(yíng)藥品和醫(yī)療器械以外商品的誠(chéng)信較好的零售藥店,可優(yōu)先選擇確定為定點(diǎn)零售藥店。
第七十五條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂協(xié)議,并按協(xié)議進(jìn)行管理。
市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店履行協(xié)議的情況,每?jī)赡赀M(jìn)行一次信用等級(jí)評(píng)定并公布評(píng)定結(jié)果。
市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依據(jù)評(píng)定結(jié)果對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及相關(guān)工作人員給予獎(jiǎng)勵(lì),獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)列入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)部門預(yù)算。
第七十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費(fèi)”的原則,按照本辦法的規(guī)定和協(xié)議約定向參保人提供服務(wù)。
第七十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度,規(guī)范醫(yī)療行為,嚴(yán)格禁止以營(yíng)利為目的的各種開單提成行為,降低參保人自付費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例,減輕參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
第七十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)建立與醫(yī)療保險(xiǎn)制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)構(gòu),實(shí)行自我管理、自我約束。
第七十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政府有關(guān)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格的規(guī)定,并予以公布。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向參保人提供門診收費(fèi)明細(xì)清單或住院每日收費(fèi)明細(xì)清單等單據(jù)。
第八十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)單獨(dú)留存參保人的處方、大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療審批單及報(bào)告單、檢查治療單、醫(yī)藥費(fèi)用清單等單據(jù),留存時(shí)間不得少于兩年。
定點(diǎn)零售藥店應(yīng)單獨(dú)留存參保人購買藥品的處方及明細(xì)清單,留存時(shí)間不得少于兩年。
第八十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)及地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)管理規(guī)定。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人使用前款規(guī)定以外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,應(yīng)事先告知參保人并征得其同意。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他單位、個(gè)人合作或承包的診療項(xiàng)目不得納入醫(yī)療保險(xiǎn)記賬范圍。
第八十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師可按協(xié)議規(guī)定為參保人提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。
醫(yī)師違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的,市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可拒絕其提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù),將處理結(jié)果向社會(huì)公布,通報(bào)其所在的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并向市衛(wèi)生行政主管部門提出依法處理的建議。
第八十三條 參保人使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶向定點(diǎn)零售藥店購藥的,定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)按照下列規(guī)定進(jìn)行核查:
?。ㄒ唬┵徺I處方藥的,核查本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有效處方,且處方記載的就診人姓名與社會(huì)保障卡一致;
?。ǘ┵徺I非處方藥的,應(yīng)持本人社會(huì)保障卡,并核查本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有效處方,或其個(gè)人賬戶積累額達(dá)到本市上年度在崗職工平均工資的5%。
第八十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店為參保人提供醫(yī)療服務(wù)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,按本辦法規(guī)定和協(xié)議約定與市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。
市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂的協(xié)議應(yīng)約定結(jié)算方式和償付標(biāo)準(zhǔn)。
醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算采取總額控制下的復(fù)合式支付制度。
第八十五條 參保人按照本辦法規(guī)定轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,屬于本辦法第三十五條第(二)項(xiàng)、第(三)項(xiàng)情形的,發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷后,再與本市轉(zhuǎn)出醫(yī)院按協(xié)議約定的辦法結(jié)算。
第八十六條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)約定償付標(biāo)準(zhǔn),并按協(xié)議規(guī)定對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低于約定償付標(biāo)準(zhǔn)的部分進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì),費(fèi)用從醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金中列支。
社區(qū)門診統(tǒng)籌基金有結(jié)余的,結(jié)余部分按比例獎(jiǎng)勵(lì)給結(jié)算醫(yī)院后,其余部分結(jié)轉(zhuǎn)下一年使用。
第七章 監(jiān)督檢查
第八十七條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度,并將醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況向社會(huì)公布。
第八十八條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、管理、使用等情況,應(yīng)納入市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)的監(jiān)督范圍。市財(cái)政、審計(jì)部門依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、結(jié)轉(zhuǎn)和管理情況進(jìn)行定期審計(jì),并將審計(jì)結(jié)果向市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)通報(bào)。
第八十九條 各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門、公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行監(jiān)督管理,將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合目標(biāo)管理的考核內(nèi)容,并納入其負(fù)責(zé)人任期目標(biāo)責(zé)任制。
第九十條 市價(jià)格管理部門應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行國(guó)家、廣東省、本市醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策實(shí)行監(jiān)督。
市藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店藥品質(zhì)量等實(shí)行監(jiān)督。
第九十一條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)組織設(shè)立社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療專家咨詢委員會(huì)。社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療專家咨詢委員會(huì)負(fù)責(zé)開展下列工作:
?。ㄒ唬槭猩鐣?huì)保險(xiǎn)行政部門依據(jù)本辦法制訂有關(guān)政策提供醫(yī)療保險(xiǎn)方面的專業(yè)意見;
?。ǘ槭猩鐣?huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查提供技術(shù)指導(dǎo),對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)生的醫(yī)療疑難問題提供專家意見;
?。ㄈ槭猩鐣?huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病病種等提供專家意見;
?。ㄋ模?duì)參保人醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病確認(rèn)提供專家意見;
?。ㄎ澹?duì)參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因出入院發(fā)生的爭(zhēng)議提供專家意見,對(duì)異常醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行評(píng)估;
?。┦猩鐣?huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托的其他醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療專家咨詢委員會(huì)的工作經(jīng)費(fèi)列入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)部門預(yù)算。
第九十二條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)將參保人醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況和待遇享受情況以社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄方式定期免費(fèi)寄送參保人。
參保人與市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)約定,以登錄社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人服務(wù)網(wǎng)頁、傳真、電子郵件、手機(jī)短信等形式獲取個(gè)人權(quán)益記錄的,市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不再另行寄送。
第九十三條 任何單位和個(gè)人有權(quán)檢舉、控告定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人和市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員的違法、違規(guī)行為。
舉報(bào)內(nèi)容核實(shí)后,市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)中對(duì)署名檢舉人予以獎(jiǎng)勵(lì),獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)納入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的部門預(yù)算。
市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)舉報(bào)的單位和個(gè)人信息予以保密。
第九十四條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)行為實(shí)行監(jiān)督檢查,并可聘請(qǐng)機(jī)構(gòu)或醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督員參與監(jiān)督。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店未按規(guī)定提供醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)資料的,市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可拒付相應(yīng)的費(fèi)用。
市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查時(shí),可要求被檢查單位提供與繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)的用人情況、工資表、財(cái)務(wù)報(bào)表等資料,可采取記錄、錄音、錄像、照相和復(fù)制等方式收集有關(guān)資料。
第九十五條 參保人遺失社會(huì)保障卡的,應(yīng)及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)掛失;參保人申辦新卡期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其本人先行支付,在領(lǐng)取新卡后持新卡及病歷等相關(guān)資料按本辦法的相關(guān)規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷、補(bǔ)記賬或從其個(gè)人賬戶中扣減。
第九十六條 參保人的社會(huì)保障卡遺失造成醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金損失的,市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或冒用人追償。參保人社會(huì)保障卡遺失而未掛失導(dǎo)致其社會(huì)保障卡被冒用的,造成的個(gè)人賬戶損失由其本人承擔(dān)。
第九十七條 參保人對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)界定的出院日期有異議的,可向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)裁定,市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)安排社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療專家咨詢委員會(huì)提出專家意見,自受理之日起10個(gè)工作日內(nèi)確定應(yīng)出院日期。
第九十八條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)社會(huì)保障卡使用異常的,為避免醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人遭受損失,可暫停該社會(huì)保障卡的記賬功能,并通知參保人說明情況。社會(huì)保障卡暫停記賬期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人支付,經(jīng)核查沒有違規(guī)情形的,市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)恢復(fù)該社會(huì)保障卡記賬功能并按本辦法規(guī)定報(bào)銷暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
第八章 法律責(zé)任
第九十九條 用人單位不辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記的,由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令限期改正;逾期不改正的,對(duì)用人單位處應(yīng)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額三倍的罰款,對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員分別處以三千元罰款。
第一百條 用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,職工應(yīng)當(dāng)在知道或者應(yīng)當(dāng)知道之日起兩年內(nèi)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投訴、舉報(bào)。
用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令限期改正并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);逾期未履行的,處以與欠繳數(shù)額等額的罰款。
用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)超過兩年未被發(fā)現(xiàn)和投訴舉報(bào)的,市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門不再查處。
第一百零一條 用人單位補(bǔ)繳社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,自欠繳之日起按日加收萬分之五的滯納金。
用人單位申請(qǐng)補(bǔ)繳兩年以外醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或個(gè)人繳費(fèi)人員申請(qǐng)補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予受理。
第一百零二條 用人單位應(yīng)當(dāng)參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)而未參加的,其職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,由用人單位按照本辦法規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。
用人單位參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金后,參保人新發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照本辦法的規(guī)定支付。
第一百零三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反與市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所簽訂協(xié)議約定的,按協(xié)議規(guī)定處理。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的違約金計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
第一百零四條 參保人有違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定下列情形之一的,市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可暫停其社會(huì)保障卡記賬功能3個(gè)月;造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的,暫停記賬功能12個(gè)月。社會(huì)保障卡暫停記賬期間,參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的,可申請(qǐng)報(bào)銷,但醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的待遇減半支付。
?。ㄒ唬┺D(zhuǎn)借社會(huì)保障卡供他人使用的;
?。ǘ┩ㄟ^以藥易藥、以藥易物或倒賣藥品套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;
?。ㄈ┎捎枚啻尉歪t(yī)方式獲取統(tǒng)籌基金支付的藥品超出正常劑量的。
第一百零五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回,并處騙取金額五倍的罰款;屬于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的,解除服務(wù)協(xié)議;直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的,依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格;涉嫌犯罪的,移送司法機(jī)關(guān)依法處理。
第一百零六條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的,由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門按第一百零四條規(guī)定處理,責(zé)令退回,并處騙取金額五倍的罰款;涉嫌犯罪的,移送司法機(jī)關(guān)依法處理。
第一百零七條 單位或個(gè)人違反本辦法規(guī)定的不誠(chéng)信行為納入本市信用評(píng)價(jià)體系。
第一百零八條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及其工作人員在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理、監(jiān)督工作中不履行職責(zé)或不正確履行職責(zé)的,依法追究行政責(zé)任;涉嫌犯罪的,移送司法機(jī)關(guān)依法處理。
第一百零九條 醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系行政相對(duì)人對(duì)市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作出的具體行政行為不服的,可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。
第九章 附則
第一百一十條 企業(yè)可按不超過職工工資總額的4%提取企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),用于支付企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,從職工福利費(fèi)中列支。
第一百一十一條 離休人員和一至六級(jí)殘廢軍人(原二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人)的醫(yī)療保障辦法由市政府另行制定。
第一百一十二條 本市城市化人員以股份合作有限公司作為用人單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)并繳費(fèi)。
第一百一十三條 參加原養(yǎng)老保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員,在退休前已參加本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的,其基本醫(yī)療保險(xiǎn)按在本市按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇人員的規(guī)定辦理;需要繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,分別按月以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%和0.2%繳納,由原用人單位按應(yīng)繳的年限一次性繳足應(yīng)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第一百一十四條 達(dá)到法定退休年齡、未在本市領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的參保人,應(yīng)按市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)定的指紋采集方式提供其本人的指紋,并在以后每年的相應(yīng)月份內(nèi)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供一次指紋;未按時(shí)提供的,市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自次月起停止支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;補(bǔ)充提供指紋后,市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自提供次月起繼續(xù)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。停止支付期間,參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其先行支付,補(bǔ)充提供指紋后按有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷。
市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善保存參保人的指紋資料,不得用于其他用途。
參保人無法提供指紋的,應(yīng)按市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的要求每年提供有效的生存證明材料。
第一百一十五條 家庭病床和老年疾病護(hù)理醫(yī)療、取消醫(yī)療保險(xiǎn)藥品加成后新增診查費(fèi)等費(fèi)用支出項(xiàng)目,納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的,按本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第一百一十六條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門可依據(jù)本辦法制訂醫(yī)療保險(xiǎn)配套管理辦法。
第一百一十七條 市上年度在崗職工月平均工資以市統(tǒng)計(jì)部門公布的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。本辦法中所指市上年度在崗職工月平均工資,上半年按上兩年度本市在崗職工月平均工資計(jì)算,下半年按上年度本市在崗職工月平均工資計(jì)算。
第一百一十八條 本辦法所稱用人單位,是指本市行政區(qū)域內(nèi)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織。
本辦法所稱參保單位,是指已參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位。
本辦法所稱參保人,是指已參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。
本辦法所稱本市戶籍非從業(yè)居民,是指滿18周歲未達(dá)到法定退休年齡、未在學(xué)校就讀且未在用人單位就業(yè)的本市戶籍人員,達(dá)到法定退休年齡但沒有按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的本市戶籍人員和在本市領(lǐng)取居民養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的人員。
第一百一十九條 轉(zhuǎn)業(yè)或退伍安置在本市的參保人,其在部隊(duì)服役期間的軍齡或在軍隊(duì)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的年限視為本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限。
第一百二十條 本辦法所指醫(yī)療保險(xiǎn)年度為當(dāng)年7月1日至次年6月30日。
第一百二十一條 在本辦法實(shí)施前由我市養(yǎng)老保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的退休人員和一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員,其資金渠道仍按原規(guī)定執(zhí)行。
在本辦法實(shí)施前已享受按月支付體檢補(bǔ)助的人員,由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金繼續(xù)支付。
參保人在本辦法實(shí)施前經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)認(rèn)定為門診大病的,其發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用的記賬比例仍分別為90%和80%。
第一百二十二條 本市生育保險(xiǎn)制度實(shí)施之前,年滿18周歲且未達(dá)法定退休年齡的基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔參保人按下列規(guī)定同時(shí)參加生育醫(yī)療保險(xiǎn):
(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人,按其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的0.5%按月繳交生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
?。ǘ┗踞t(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人,按其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的0.2%按月繳交生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
在職人員的生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳交,其他人員的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式分別按其繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式執(zhí)行。
生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人符合計(jì)劃生育政策的,其產(chǎn)前檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視、計(jì)劃生育手術(shù)的基本醫(yī)療費(fèi)用(不含嬰兒費(fèi)用)仍按原標(biāo)準(zhǔn)由生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付,其中產(chǎn)前檢查的基本醫(yī)療費(fèi)用自提供計(jì)劃生育證明之日起由生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。
第一百二十三條 失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間,因辦理領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金手續(xù)中斷參保不超過30日的,視同參保人仍參加原醫(yī)療保險(xiǎn)形式并享受相應(yīng)待遇。
第一百二十四條 本辦法自2014年1月1日起施行,2008年1月30日制定的《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(深圳市人民政府令第180號(hào))以及《關(guān)于印發(fā)深圳市非從業(yè)居民參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充規(guī)定的通知》(深府〔2008〕210號(hào))、《關(guān)于將深圳市少年兒童及大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)納入住院醫(yī)療保險(xiǎn)的通知》(深府〔2010〕126號(hào))自本辦法施行之日起廢止。
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